Les lasers dentaires, à quoi ça sert?

Début 2010, 95% des cabinets dentaires nord-américains sont équipés de laser.

En France, la difficulté pour faire honorer ces actes dans le cadre des remboursements par les Assurances Maladies est un frein, puisqu'elle nous oblige à communiquer plus... ce qui coûte du temps, donc de l'argent.

 

 

Du coup, cette proportion était inversée, d'autant que des doutes étaient émis sur l'intérêt de ces technologies coûteuses, du fait d'un manque de publications et d'études sérieuses liées à le jeunesse de ces thérapies, comme ça a été le cas pour les implants dentaires dont les premiers ont été posés dans les années 1960 et dont on ne cesse d'étendre le champ d'indications!

Peu à peu, les publications permettent d'affiner les protocoles et les limites de chaque appareil, et on commence à en mesurer les bienfaits, 

Peu à peu également, certaines complémentaires prennent aussi conscience que nombre d'actes non remboursés par les caisses obligatoires ont leur intérêt en terme d'économie de santé... et elles proposent des forfaits annuels pour les prendre en charge.

 

Pour ceux qui s'intéresseraient aux fondamentaux de la technologie des lasers dentaires, nous vous recommandons ce lien.

Sans être aussi détaillé, je reprendrai les points les plus intéressants pour notre pratique:

Selon le milieu source stimulé pour produire cette lumière monochromatique, cohérente, et monophasée, il existe cinq technologies de lasers dentaires qui se caractérisent essentiellement par quatre critères techniques :

 

                1- Influence de la longueur d’onde

De la longueur d’onde d’un laser dépend le phénomène d’absorption ( phénomène par lequel une partie de l'énergie du rayonnement est dissipée dans le tissu cible) qui est à l’origine de l’effet de transformation tissulaire attendu et de la profondeur de pénétration du rayonnement, donc de ses effets sur les tissus vivants.  

Le coefficient d’absorption dans l’eau .

S'il est élevé, le laser pourra couper les tissus mous qui sont naturellement hydratés

Inversement, s’il est faible, il risquera de provoquer une nécrose de ces tissus à forte puissance, mais à faible puissance il peut stimuler l'activité cellulaire et certains antiseptiques, parfois en profondeur (jusque 16 mm pour les laser diodes).

Le coefficient d’absorption dans l’hémoglobine

S’il est élevé pour un laser, celui-ci accélère la coagulation (Nd-YAP, et dans une moindre mesure les diodes)

Dans le cas inverse la coagulation n’est pas accélérée (simple dessication et activation par la chaleur s'il est absorbé par l'eau).  

Le coefficient d’absorption dans l’hydroxyapatite (constituant principal de l'émail et de l'ivoire de la dent)

S'il est élevé pour un laser, celui-ci permet l’éviction de la carie, la découpe et la restructuration de différentes parties de la dent. 

Dans le cas contraire il permet la fusion de la dentine plus riche en eau... s'il est absorbé par l'eau.

 

Le coefficient d'absorption par les métaux

S'il est bon, le laser concerné pourra dégager et même volatiliser des instruments ou des éléments métalliques fracturés dans les canaux (cas du Nd YAP).

 

S'il est nul il permet de volatiliser l'intégralité des tissus infectés autour d'un implant contaminé (péri-implantite) ou de toute autre prothèse métallique sans risque d'altérer sa surface  (cas de l'Erbium Yag).

 

Il permet éventuellement d'éliminer selectivement un peu de substance dentaire entourant l'instrument dans un canal afin de pouvoir le "saisir" ou passer à côté avec d'autres instruments (à ultra-sons ou autre... ) pour le dégager.

 

Le laser Erbium YAG est un cas particulier car il est très bien absorbé par l'hydroxyapatite, et l'eau et que l'on peut aussi régler le débit de l'eau injectée à la pointe de l'instrument pour l'utiliser avec des effets différents:

On aura donc des effets "explosifs" ou restructurants différents suivant la quantité d'eau apportée au moment du tir et celle du tissu cible.

L'émail (2% d'eau), sera éliminé par les micro-explosions de l'eau injectée, ou restructuré si on travail à sec puissance moyenne, ou séché pour collage idéal à très basse puissance.

La dentine (ivoire) saine, contenant 40% d'eau sera aussi coupée si on travaille à forte puissance avec de l'eau (micro explosions donc photo ablation à la pointe de l'instrument) ou on coagulera ses protéines et on restructurera ses cristaux en travaillant à sec à puissance réduite. 

La dentine cariée (80% d'eau) sera éliminée à forte puissance avec ou sans ajout d'eau par photo ablation.

 

                2- Influence du mode d’émission

Du mode d’émission d’un laser dépend l’effet instantané ou non des résultats, suivant qu’il est pulsé ou continu.

Les lasers continus (diodes) sont les plus anciens, les plus simples, mais ils sont les plus limités en terme de diversité des indications, permettant pour certains essentiellement la coupe des tissus mous, la décontamination par activation d'anti-septiques et la biostimulation en profondeur (donc "à distance").

 

                3- Influence de la puissance de crête

 

 

Tous ces lasers!

Vous l'avez compris, il n'existe pas un mais plusieurs types de lasers dentaires en fonction de leur mode d'émission.

Selon les Cristaux, gaz ou diodes utilisés pour produire le rayonnement, on obtient :

• différentes longueurs d'ondes absorbées différemment selon les milieux (eau, hémoglobine, eau oxygènée, bétadine, bleus de methylène, hypochlorite...) donc selon les tissus en fonction de leur composition (Un laser Erbium Yag pénètre de 30 microns dans la gencive alors qu'un laser diode pénètre de 16 mm!)
• différentes puissances, et modes d'émission ("pulse") favorisant ou pas l'éclatement des membranes cellulaires ou bactériennes (ou des cristaux) par échauffement ou vaporisation ou volatilisation ou destructuration ou restructuration de leurs constituants principaux.

...ce qui produit souvent des effets assez différents:

• Coupe par vaporisation à chaud ou par volatilisation (parfois à froid)
• Cautérisation à chaud et/ou hémostase "à froid"
• Décontamination voire Nettoyage et Stérilisation  dans les canaux et les poches parodontales ou péri-implantaires
• Modification ou destruction de la structure des cristaux de la dent (ou de la prothèse) pour la rendre plus résistante à la carie, à l'infection, plus propice au collage... ou découpe de la dent!
• Destructuration de ciments ou autres matériaux de reconstitution pour déposer ces biomatériaux sans attaquer la dent 
• Dégagements de pièces métalliques fracturées dans les racines pour sauver des dents parfois irrécupérables autrement
• Volatilisation de l'intégralité des tissus infectés à la surface d'un implant pour sauver des implants contaminés.

Certains des effets sont toutefois communs à des niveaux variables:

• Biostimulation par photoactivation. Les caractéristiques du laser leur permettent d'agir sur nos cellules un peu à la manière de la lumière naturelle sur les plantes vertes (photosynthèse) en stimulant la production d'énergie intracellulaire et de facteurs de croissance. 
• Analgésie et effet anti-inflammatoire. Là encore, ces lasers agissent sur les équilibres électrolytiques de nos cellules (polarisation) et réduisent la propagation de la douleur et l'inflammation. 

Le "laser dentaire idéal" pourrait être celui qui aurait le meilleur coefficient d’absorption dans tous les tissus traités par le praticien, ce qui est techniquement impossible dans la mesure où un laser qui possède le plus fort coefficient d’absorption par un constituant a aussi le plus faible pour un autre constituant.

En pratique médicale ou chirurgicale où la spécialisation est largement développée, le problème a été résolu par l’acquisition d’un laser pour traiter chaque tissu. MAIS en ophtalmologie par exemple deux lasers s’imposent pour assurer deux soins différents.

En pratique dentaire, pour des raisons « d’omnipratique », d’encombrement et financières, la solution se trouverait dans un laser qui assurerait le meilleur compromis d’absorption dans l’eau, l’hémoglobine et la dentine pour pouvoir assurer l’hémostase, la coupe des tissus mous, la cicatrisation, et la fusion dentinaire ( fermeture des tubulis dans un fond de cavité ou sur un collet sensible) dans les métaux des instruments cassés pour les volatiliser, mais pas sur le Titane des implants pour volatiliser d'éventuels tissus contamines sur ceux-ci sans altérer la surface du métal!

Le "laser-à-tout faire" n'existe toujours pas tout à fait, mais on s'en approche beaucoup.

A ce jour, la combinaison de 2 à 3 lasers permet le plus souvent de gérer la quasi-totalité  des besoins d'un omni-praticien.

Mais certains appareils commencent à intègrer la technologie combinée des Nd-YAP et des Er-YAG et offrent une polyvalence des plus séduisantes.

 

 

Pour quels soins dentaires?

 

L'éventail est maintenant large: 

Dans notre cabinet,

Nous utilisons depuis 2009 des lasers diode capables de:

• Petites plasties gingivales et évictions gingivales avant empreintes de couronnes.
• Coupe gingivale prudente (refroidie par une aide opératoire)
• Décontamination endodontique et gingivale peu puissante mais profonde
• Curetages gingingivaux prudents des poches profondes en cas de parodontite (risques de brûlure si on insiste trop en profondeur)
• Hémostase (contrôle du saignement)
• Antalgie (musculaire, dentaire, traitement d'aphtes et blessures) et biostimulation en profondeur.
• Coiffages directs sur la pulpe (nerf) couplés à une biostimulation et une bonne décontamination, pour éviter des dévitalisations (donc nombre de couronnes) en l'absence de symptômes préalables et de grosse lésion.

Depuis 2015, nous utilisons un laser Erbium-Yag capable de

• Véritable stérilisation endodontique (de très loin la meilleure actuellement) et excellente désinfection parodontale (osseuse et gingivale) 
• Curetages gingivaux et osseux parfaitement sécurisés, atraumatiques, aux suites excellentes et indolores
• Remodelages osseux et gingivaux rapides et atraumatiques (suites indolores) autour des dents et des implants (infectés ou pas)
• Stérilisation de la surface d'un implant contaminé sans aucune résistance bactérienne possible (contrairement aux antibiotiques et à maints antiseptiques)
• Antalgie et biostimulation de proximité, mais jusque directement au contact osseux si besoin.
• Sculpture, éviction, découpe, et restructuration des tissus dentaires (cariés ou pas) pour réduire les risques de récidive carieuse
• Possibilité de traiter l'émail de dents dysplasiques (émail mal constitué) afin de permettre des collages plus efficaces donc des réparations de moindre étendue et de meilleure longévité (autrement impossibles)
• Coiffages directs sur la pulpe (nerf) atraumatiques, couplés à une excellente antiseptie et une biostimulation donc plus sûrs, pour éviter des dévitalisations (donc nombre de couronnes) en l'absence de symptômes préalables et de grosse lésion.
• Désensibilisation des collets dentaires en cas d'hypersensibilité (rapide mais plus coûteux que des dentifrices adaptés).

 

 

 

Ce doit être cher...

 

Pour le praticien,

l'investissement initial est lourd (en formation et matériel) et la maintenance de certains lasers est coûteuse, mais leur utilisation est très gratifiante:

• Le laser permet de sauver nombre de dents ou de vitalités pulpaires qu'on aurait condamnées en leur absence, simplifiant nombre de réhabilitations.
• La sécurité qu'ils procurent permet d'envisager bien plus sereinement des traitements complexes pour une réhabilitation harmonieuse des fonctions buccales sans forcément passer par extractions et implantations, ni d'autres chirugies lourdes et plus désagréables.
• La sécurité qu'ils procurent permet d'envisager plus sereinement l'avenir des reconstitutions sur implants et de minimiser les risques liés aux implantations
• La simplicité et la sécurité apportées à de nombreux actes permet de gagner du temps et de l'efficacité, donc de récupérer en partie cet investissement

 

Pour le patient,

• • Le laser permet de sauver nombre de dents ou de vitalités pulpaires donc de réduire les coûts liés à la réhabilitation ou au remplacement des dents autrement condamnées par infection ou par carie.
  • La sécurité qu'ils procurent permet d'envisager bien plus sereinement des traitements plus coûteux avec moins de risque de devoir les reprendre peu après (sous réserve d'une bonne maintenance personnelle et professionnelle)
  • Pour plusieurs actes peu coûteux en terme de matériel et de temps, nous ne facturons pas l'utilisation du laser qui sert à accélérer nos traitements remboursables et à les rendre plus sûrs
  • Les actes les plus chronophages et les plus techniques (hémostase, bio-stimulation LLLT, chirurgie post-extractionnelle, pré-implantaire, parodontie et implantologie, traitement des hypersensibilités au froid des collets dentaires, coiffages pulpaires) feraient de toute façon l'objet d'une facturation spécifique qui ne changera pas dans la mesure où le même acte est aujourd'hui effectué plus rapidement et plus efficacement.
  • La performance de notre nouveau laser permet même d'économiser un certain nombre de séances de "récapitulation" en cas de résultats jugés perfectibles (parodontie).
  • Certains actes donnant lieu à prothèse  (stérilisation des canaux radiculaires, évictions gingivales) ne génèreront pas de supplément de facturation étant souvent "absorbés" dans le coût de l'ensemble.
  • Donc, au global, peu de surfacturation à en attendre.

 

Et pour quoi faire?

"superflu et coûteux! "

Est-il superflu de réaliser des soins plus aseptiques et moins douloureux (moins de prise  médicamenteuse et plus de confort), plus fiables et durables?

Tous les atouts répertoriés plus haut vont dans le sens inverse de ces propos.

Il sont étayés par une littérature de plus en plus fournie dont voici quelques liens parmis les plus récents:

http://www.dental-laser-academy.com/lire/article_details.php?rubid=42

http://www.z1implants.co.uk/wp-content/uploads/2018/05/IDT-May-2018-Baudot-web.pdf

http://www.lefildentaire.com/articles/clinique/endodontie/1099-irrigation-en-endodontie-si-nous-parlions-dactivation?start=6#.VH_3q8tKHqAhttp://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jemt.22340/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

http://www.dental-tribune.com/htdocs/uploads/printarchive/editions/023b62d5f1359ffb0596cc4b7c9deae5.pdf

http://www.eurjdent.com/article.asp?issn=1305-7456;year=2014;volume=8;issue=1;spage=58;epage=62;aulast=Iseri

http://www.eurjdent.com/article.asp?issn=1305-7456;year=2014;volume=8;issue=1;spage=58;epage=62;aulast=Iseri

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664613000983

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jemt.22340/abstract?deniedAccessCustomisedMessage=&userIsAuthenticated=false

 

Le caractère "NPC" ("Non Pris en Charge") de ces actes (ainsi que de nombreux autres) ne résulte pas de notre volonté mais d'un décalage perpétuel entre l'évolution clinique et scientifique de notre activité d'une part, et le désengagement croissant des pouvoirs publics d'autre part.

La réalité économique ne permet malheureusement pas une approche aussi poussée de vos traitements dans le cadre d'une activité intégralement remboursable. 

 

 

On peut réduire les coûts par une utilisation rationnelle des différents lasers selon leurs aptitudes et leurs coûts d'usage afin de profiter des avantages de chacun sans perdre un temps (et un coût de fonctionnement) précieux à vouloir réaliser avec un laser des actes qu'il est bien plus rapide et aussi sûr de réaliser autrement. 

 

Pour prendre une comparaison parlante, il est difficile de franchir un col très enneigé avec une petite citadine très économique. On risque de devoir se payer les services d'une dépanneuse et d'un hôtel qui augmenteront considérablement le coût du voyage.

Inversement, on peut passer presque partout en toute sécurité avec un puissant 4x4 équipé de grosses roues à neige mais il est difficile et onéreux tenter de le garer en créneau en plein centre-ville saturé. Au bout du compte, le temps de trajet en pâtit... et le coût du voyage aussi.

Enfin, pour circuler en deux points proches d'une même ville, il est souvent beaucoup moins coûteux et plus rapide de marcher.

L'idéal est alors de disposer des deux véhicules à l'endroit où ils sont les plus adaptés... et de marcher prudemment quand c'est suffisant.

C'est notre choix pour amener le plus grand nombre d'entre vous jusqu'à notre objectif commun: Une réhabilitation durable de votre santé bucco-dentaire.

Mais quelles que soient les qualités du véhicule et de son conducteur (nous) le sort du passager (vous) dépend aussi de son aptitude à respecter les règles de sécurité dès qu'il en sort, pour ne pas trébucher bêtement sur une plaque de verglas.

Aucun traitement n'est magique et vous restez l'acteur quotidien, donc primordial de votre propre santé.

"On a bien fait sans pendant des années... On ne pourrait pas continuer?"

Pendant des siècles, on a passé des cols enneigés à pied ou à dos d'âne, dormant à la belle étoile en toute insécurité ou payant maintes nuits en refuges quand c'était possible... Tous ne réussissaient pas.

Pendant des siècles, des barbiers ont extrait les dents les plus délâbrées de nos ancètres avec les outils les plus saugrenus et sans anesthésie. Peu gratifiant pour tout le monde.

Heureusement, les choses ont évolué grâce à tous ceux qui ont osé puis su reconnaître les différents progrès techniques qui ont fait de notre spécialité médicale ce qu'elle est aujourd'hui, souvent en dépit de l'incurie des pouvoirs publics.

Les praticiens ont eu leur part de mérite dans cette conquête... les patients également.

Nous comptons sur vous!